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行政复议申请书
日期:2016-12-23 字号:

行政复议申请书

 

  申请人:名称:____ 地址:____________ 电话:___

  法定代表人:姓名:______ 职务:______________

  委托代理人:姓名:____ 性别:____ 年龄:___

  民族:___ 职务:___ 工作单位:_______

  住所:_________________ 电话:___

  被申请人:名称:____ 地址:___________ 电话:___

  法定代表人:姓名:_________________ 职务:___

  案由:因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服,申请复议。

  申请复议的要求和理由:_________________

  此

  申请人:_______(盖章)

  法定代表人:_____(签章)

  ____年__月__日

  附:本申请书副本___份。

  原处理决定书___份。

  其它证明文件___件。

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