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原在厦门翔安平安道医院出生的

新生儿亲子关系暨新生儿出生情况证明

兹证明 （新生婴儿姓名）， （性别），是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。母亲 （姓名），国籍 ，民族，

身份证号 ，现居住地 ，联系电话 。父亲（姓名） ，国籍 ，民族， 身份证号 ，现居住地 ，联系电话 。在 （原接生机构名称接生）由 （接生人员姓名）接生，出生时间 年 月 日 时 分。出生时新生婴儿状况 ：1.好 2.一般 3.差。出生孕周 周，出生身长 cm，出生体重 g，因 原因，需换发《出生医学证明》。

以上情况若不属实，愿负法律责任。

原接生机构：

原接生机构负责人签名：

年 月 日