一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位：厦门市振鑫盛五金制品有限公司（以下简称“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，统一社会信用代码：913502137617232975，公司住所：厦门市翔安区新圩镇新霞南路610号，注册资本：壹仟捌佰万元整，经营范围：金属制餐具和器皿制造；金属制厨具用具器具制造；其他金属制日用品制造；其他未列明金属制品制造（不含须经前置审批许可的项目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；经营各类商品和技术的进出口（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。

　　（二）董老林：男，国籍：缅甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通过借用李某身份证明隐瞒外籍身份、进入振鑫盛打工，于本起事故中因机械伤害致死。

　　二、事故发生经过和事故救援应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年3月10日13时30分，振鑫盛公司经过午休后，开始了下午的正常工作。抛光车间内，全自动抛光机第二排第二台由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云担任排片，董老林负责抛光机的操作。13时45分许，操作员董老林进入全自动智能抛光机抛光区域后、身体不慎被转动的2#机械臂带入，胸部卡在了2#转盘与抛光机体下。此时，正在排片的杜旭云听到机器异响后、就看到了董老林被卡在2#机械臂下，立即关闭操作面板上的电源开关，并跑出去呼救。

　　（二）事故救援及应急处置情况

　　得到事故信息后，厂长高朝球和操作员彭开文以及其他几名员工先后赶至事故区域联手展开施救。救援人员首先拔掉用于控制升降机械臂的供气管，然后拆掉2#机械臂、将董老林救出，行政经理张志斌则拨打了“120”急救。“120”赶到后将董老林急送至厦门第五医院急救。17时30分许，董老林因伤势过重抢救无效死亡。

　　3月12日早上，振鑫盛总经理王明江在接到报告后，立即要求行政部经理张志斌报“110”，张志斌称“3月10日下午，其公司抛光车间内发生了一起一名工人因机械伤害致死的安全事故”。9时许，区安监局接到区联动办转办的指令后，立即派执法人员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区安监局执法人员立即展开事故现场的勘察与取证工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接经济损失约人民币60万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　一是董老林违章作业。其不遵守抛光机操作规程，随意进入运行状态中的自动抛光区域，在机械臂的行走轨迹上巡检设备，是该起事故发生的直接原因之一。

　　二是自动抛光机的碰触保护装置存在缺陷。此设备2#夹钳的碰触保护装置上的行程开关松动，当触碰保护装置上的扁钢碰到死者身体时，扁钢弯曲压迫行程开关，由于行程开关本体未固定，当开关本体发生位移时，开关上的柱塞没有缩入开关本体内，触点未能立即接触而发出控制信号、导致2#转盘未停止转动，进而将死者挤压在2#转盘的2#抛光机本体上是事故发生的原因之一。

　　（二）间接原因

　　振鑫盛安全生产主体责任落实不到位。安全生产标准化创建及运行存在缺漏，安全生产管理机构和专职安全管理人员缺失，安全生产管理体系运行混乱，安全生产事故应急处置预案缺失安全生产事故处置应急演练不足，安全教育培训时间和科目落实不到位，安全生产隐患排查和治理方面存在严重不足。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，厦门振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生产安全机械伤害事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）振鑫盛安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理存在缺漏，未能及时排查安全隐患；安全教育、安全培训开展不规范，员工实际执行的实效较差；安全生产标准化创建、运行不扎实，流于形式；事故应急预案缺失，事故应急处置程序混乱，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。振鑫盛对本起事故的发生负主体责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一条的规定给予处罚。

　　（二）董老林：自身安全意识不强，违规进入抛光机危险区域的过失违章行为，应承担本起事故的直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，故不予追究其责任。

　　（三）高朝球：振鑫盛生产厂长，安全生产负责人，未认真履行其作为主要负责人的安全生产管理职责，安全生产责任制执行不好。督促、检查本单位的安全生产工作、组织制定并严格执行本公司的安全生产应急预案工作、组织并执行本公司的安全教育、培训等安全生产工作不到位，未及时纠正并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予处罚。

　　（四）张志斌：振鑫盛行政部经理，公司兼职安全员。安全员职责履行不到位，安全生产监督管理存在漏洞，组织开展安全教育、培训有缺失，安全生产标准化创建工作开展不力。对本起事故的发生负有一定的责任，建议振鑫盛按照公司管理规定进行处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　六、事故防范和整改措施

　　振鑫盛要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

　　（一）建立健全安全生产管理机构，按照安全生产标准化流程来运行和完善安全生产工作。及时健全公司安全生产事故应急预案的修订及组织开展演练，强化安全生产事故应急处置的报告程序及内容；

　　（二）加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平；

　　（三）加强安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识。强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；

　　（四）加大安全生产经费投入，提高安全设施的升级换代，尽快将安全生产的“人防”提升为“技防”，从本质上提升安全生产保障措施。

　　                    厦门市振鑫盛五金制品有限公司　“3·10”一般生产安全事故调查小组

　　                   2019年3月22日