目 录
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.公司的基本情况
2.相关人员情况
(二)事故发生单位安全管理情况
(三)事故发生经过
(四)事故现场情况
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
2.直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
(二)事故现场应急处置情况
(三)医疗救治和善后情况
(四)事故应急处置评估
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
1.伏安特性试验区域的不安全状态
2.死者陈*伟的不安全行为
(二)间接原因分析
四、有关责任单位存在的主要问题及履职情况
(一)事故相关单位
(二)翔安区科技和工信商务局
(三)民安街道
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
六、事故整改和防范措施
翔安民安厦门大一互科技有限公司“6·19”
一般触电事故调查报告
2025年6月19日19时41分许,在厦门大一互科技有限公司生产车间内,发生一起因员工违规进入伏安特性试验台的工作区域,不慎触碰带电的金属夹子,导致其触电身亡的一般生产安全事故,造成1人死亡(陈*伟),直接经济损失约人民币188万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和有关规定,经厦门市翔安区人民政府授权,区应急管理局联合区纪委监委、区司法局、区总工会、区科技和工信商务局、厦门市公安局翔安分局,民安街道,厦门火炬高新技术产业开发区管理委员会等部门组成翔安民安厦门大一互科技有限公司“6·19”一般触电事故调查组(以下简称“调查组”),并邀请区检察院派员参加事故调查,聘请相关专家参与事故调查的技术分析工作。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、技术分析、调阅资料、调查询问等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位的处理建议。针对事故发生的原因和暴露的突出问题,提出了事故整改和防范措施建议。
经调查组认定:翔安民安厦门大一互科技有限公司“6·19”一般触电事故是一起因公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理有漏洞,安全隐患排查治理不及时,员工安全意识淡薄,违规进入危险工作区域,不慎触碰带电的金属夹子造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.公司的基本情况。厦门大一互科技有限公司主要由大连第一互感器有限责任公司和厦门大一互电器有限公司两大股东组成,其中大连第一互感器有限责任公司股份占比98.75%,厦门大一互电器有限公司股份占比1.25%。该公司成立于2004年8月31日,法定代表人:王雨凡,注册资本:11880万元,注册地位于厦门火炬高新区(翔安)产业区垵边路29号,统一社会信用代码:91350188761730534X,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),企业当前经营状态为存续。经营范围包括一般项目:1.制造、加工、销售:电压、电流互感器、传感器、绝缘件,绝缘母线、塑料制品、塑胶制品;2.经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定或禁止进出口的商品和技术除外。
2.相关人员情况。厦门大一互科技有限公司的总经理李*实际负责该公司的生产经营活动,公司员工祖*来为伏安特性试验岗位事故当日的岗位操作人员,公司员工陈*伟为非伏安特性试验岗位人员,其主要工作是擦拭电流互感器表面的灰尘,祖*来、陈*伟均与厦门大一互科技有限公司签订劳动合同。
(二)事故发生单位安全管理情况
厦门大一互科技有限公司是一家规上企业,共有员工296名。2023年10月12日,公司取得了安全生产标准化三级企业证书。公司的安全管理工作由总经理李*总体负责,并成立专门的安全管理机构,任命1名中级注册安全师为安全管理人员。公司制定了安全生产责任制、三级安全教育培训管理制度和培训计划、安全生产事故隐患排查管理制度、安全生产应急预案和应急预案演练计划,但公司的安全隐患排查不深不细,现场的安全管理流于形式,安全生产管理有漏洞。
(三)事故发生经过
2025年6月19日17时10分许,祖*来和陈*伟一起吃完晚饭后,返回公司加班,祖*来在试验台工作,陈*伟在产线上擦拭电流互感器。19时41分许,陈*伟走过来坐在祖*来后面的凳子上面,祖*来站起来,准备将电线末端的金属夹子夹到电流互感器(型号:LZZBJ9-12/12/150b/2,产品序列号:9925062010)上面时,发现陈*伟徒手将试验台电线末端的金属夹子,取下来接到该电流互感器上面,于是祖*来就打开电脑伏安特性的界面,脚踩试验台的脚踏板,左手按电脑键盘上面的F9按钮,对该电流互感器的伏安特性进行测试,忽然祖*来听到陈*伟说:“我好像被电到了”,于是祖*来回头一看,发现陈*伟趴在地上,然后又坐起来了,紧接着又倒了下去,一旁的员工陈*昌发现不对劲,赶紧叫来现场管理人员徐*,徐*立马让徐*萍拨打了120求救电话,19时45分许,邱*珍在120电话的指挥下对陈*伟进行心肺复苏,19时52分许,120抵达事故现场将陈*伟送往厦门市第五医院抢救。
(四)事故现场情况
1.事故发生时,电流互感器伏安特性试验区域未设置“限制性隔离措施”,未设置安全警示标志,未见安全操作规程(图1)。
图片1
2.伏安特性试验试验启动的脚踏板(图2)。
图2
3.电线末端,裸露可触及的金属接电夹子。
图3
4.事故发生时祖*来、陈*伟均未佩戴绝缘手套等绝缘工具,祖*来背对着电流互感器流水线,操作过程中不能直接观察到电流互感器流水线的安全情况,陈*伟在祖*来操作过程中不慎触碰带电的金属夹子(图4)。
图4
5.按照事故当天的操作步骤,对事故发生时的电流互感器伏安特性进行测试试验,测得电线末端金属夹子两端的电压408.5V的远高于人体安全电压36V(图5)。

图5
6.按照事故当天的操作步骤,对事故发生时的电流互感器伏安特性进行测试试验,试验台的电脑显示伏安特性输出电源线最大电流0.395A,经现场与公司的技术人员核验该电流数据与流经金属夹子两端的电流是一致的,该电流已超过人体安全电流10mA(图6)。
图6
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
本起事故造成1人死亡,死者陈*伟,男,汉族,2006年生,工作单位:厦门大一互科技有限公司,职务:电流互感器的擦拭工人,户籍:贵州省威宁彝族回族苗族自治县。
2.直接经济损失情况
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)计算,本起事故共造成直接经济损失约188万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故企业:事故发生后,现场管理人员徐*立马让徐*萍拨打了120求救电话,19时52分许,120救护车抵达事故现场将陈*伟送往厦门市第五医院抢救。
翔安公安分局:2025 年6月19日21时5分许,翔安公安分局接到事故指令后,立即指派民警第一时间赶赴事故现场,保护勘察现场,经调查,排除他杀可能性,并同步做好维稳工作。
区应急管理局:2025年6月19日23时26分许,区应急管理局接到事故指令后,立即指派执法人员赶赴事故现场,开展事故现场勘验和调查取证,同步做好事故信息报送工作。
民安街道:2025年6月19日22时18分许,民安街道接到事故指令后,立即指派相关人员赶赴现场,确认人员已转至医院抢救后,第一时间联系该公司高管,进一步了解掌握人员抢救相关情况,同步督导企业做好善后工作。
(二)事故现场应急处置情况
2025年6月19日19时41分许,祖*来发现陈*伟触电后,立即呼喊旁边的工友陈*昌和生产线的负责人徐*前来帮忙,徐*赶紧让徐*萍赶紧拨打了120急救电话,19时45分许,邱*珍在120电话的指挥对陈*伟进行心肺复苏,19时52分许,120救护车抵达事故现场对陈*伟进行急救,并送往厦门市第五医院进行抢救。
(三)医疗救治和善后情况
2025年6月19日19时52分许,120抵达事故现场对陈*伟进行急救,并送往厦门市第五医院进行抢救。医院诊断陈*伟为院外心脏骤停,双瞳孔对光反射消失,无脉搏,泵入“利多卡因”,心脏收缩功能未改善,增加冠脉血流营养心肌、减轻心脏后负荷治疗,双瞳孔对光反射仍消失,在大剂量血管活性药物(去甲肾上腺素、垂体后叶素)及ECMO、IABP机械辅助下,循环及ECMO泵血流量难以维持,陈*伟心搏微弱,自主呼吸消失,预后差,详细向家属告知病情后,陈*伟家属要求撤离ECMO及IABP并签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》,2025年6月21日16时59分宣布陈*伟临床死亡。
2025年6月25日,在民安街道的牵头组织下,涉事单位相关人员与陈*伟家属签订了《人民调解协议书》,经双方确定由涉事单位赔付陈*伟家属共计人民币约188万元。目前,陈*伟遗体已运回贵州老家,家属已返回贵州,善后处理完毕。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,各级领导高度重视,公安、应急以及民安街道等相关部门应急响应迅速,立即指派人员赶赴事故现场,组织开展救援工作。各部门之间协调配合,信息沟通共享顺畅,做好事故现场秩序维护以及舆情相关工作,妥善处理善后和家属的安抚工作,较好地履行了属地政府和各部门职责,未发生次生灾害。
三、事故原因分析
综合现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定等方式,排除刑事案件等因素,认定事故直接原因是:死者陈*伟安全意识淡薄,违规串岗进入伏安特性试验区域,徒手将裸露的金属夹子搭接到电流互感器的上方,电流互感器伏安特性试验通电过程中,陈*伟双手同时接触金属接电夹两端,电流通过人体形成闭合回路,导致其不慎触电,引发安全生产事故。
(一)直接原因分析
1.伏安特性试验区域的不安全状态
伏安特性输出电源线金属接电夹暴露在外且带电可触及,未进行绝缘处理,且未设置安全防护装置,使得人体能够直接接触带电部分。
2.死者陈*伟的不安全行为
陈*伟安全意识淡薄,作为非伏安特性试验工作岗位人员,未接受过伏安特性试验岗位的安全操作规程培训,缺乏对伏安特性试验区域危险性的认知,违规串岗进入伏安特性试验区域,徒手将裸露的金属夹子搭接到电流互感器的上方,电流互感器伏安特性试验通电过程中,陈*伟双手在未佩戴任何绝缘设备的情况下,同时触碰带电的金属接电夹两端,电流通过人体形成闭合回路,导致其触电身亡。
(二)间接原因分析
1.厦门大一互科技有限公司的安全管理不严格。在调查过程中发现陈*伟曾多次违规进入伏安特性试验区域,但是公司也未采取技术或者管理的措施杜绝违规串岗的行为发生。
2.厦门大一互科技有限公司未在伏安特性试验区域设置“限制性隔离措施”,也未在伏安特性试验区域的带电部位设置“禁止触及”的标志。
四、有关责任单位存在的主要问题及履职情况
(一)事故相关单位
厦门大一互科技有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理有漏洞,安全风险辨识有盲区,生产安全事故隐患排查治理不彻底。一是安全风险辨识有盲区,对伏安特性试验区域的危险性认识不足,安全防范措施不到位,未设置安全防护装置以及其他“限制性隔离措施”,也未在伏安特性试验区域的带电部位设置“禁止触及”的警示标识;二是现场安全管理不严格,未能及时发现并制止员工违规串岗作业的行为;三是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,伏安特性输出电源线金属接电夹暴露在外且带电可触及,未进行绝缘处理。
(二)翔安区科技和工信商务局
翔安区科技和工信商务局能够认真履行行业主管部门的安全生产监督管理责任,深化指导服务,针对厦门大一互科技有限公司,指导服务1次,园区管理单位(乾翔大管家)指导服务2次。2025年以来累计指派工作人员下企业指导服务35次,帮扶企业117家,发现并完成隐患整改680项,开展安全宣传活动3场,参与人数120多人次,进一步提高企业安全生产意识,压实企业安全生产主体责任,在调查过程中,尚未发现翔安区科技和工信商务局履职不当的情况。
(三)民安街道
民安街道能够严格落实属地的安全生产监督管理职责,以加强工贸企业用电安全为抓手,加强工贸企业用电安全管理。每季度聘请第三方专家对辖区工贸企业进行安全隐患排查,联合区应急管理局组织召开安全培训会,压实各园区房东物业、企业负责人的安全管理责任,深入走访364家辖区内工贸企业,开展安全生产隐患排查,其中,规上企业120家,规下企业244家,人员密集场所15家。2025年7月9日,对厦门大一互科技有限公司开展安全生产检查,发现安全隐患7条,其中2条属于用电安全隐患,督促企业完成隐患整改。在调查过程中,尚未发现民安街道安全监管履职不当的情况。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
陈*伟:安全意识淡薄,作为非伏安特性试验工作岗位人员,未接受过伏安特性试验岗位的安全操作规程培训,缺乏对伏安特性试验区域危险性的认知,违规串岗进入伏安特性试验区域,徒手将裸露的金属夹子搭接到电流互感器的上方,电流互感器伏安特性试验通电过程中,陈*伟双手在未佩戴任何绝缘设备的情况下,同时触碰带电的金属接电夹两端,电流通过人体形成闭合回路,导致发生生产安全责任事故,鉴于其在本起事故身亡,建议免于处罚。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.厦门大一互科技有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理有漏洞,安全风险辨识有盲区,对伏安特性试验区域的危险性认识不足,未按照规定严格落实隐患排查治理制度,安全隐患排查流于形式,未能及时发现并制止陈*伟违规串岗作业的行为,也未采取设置安全防护装置以及其他“限制性隔离措施”等技术、管理的措施及时发现并消除伏安特性输出电源线金属接电夹暴露在外且带电可触及的事故隐患,致使陈*伟直接接触接电夹带电部分,导致事故发生。综上所述,厦门大一互科技有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,对该起事故的发生负有主要责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
2.李*作为厦门大一互科技有限公司的总经理,全面负责公司生产经营和安全管理工作,未能严格有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,安全风险辨识有盲区,对伏安特性试验区域的危险性认识不足,导致伏安特性试验区域并未设置必要的安全装置和“限制性隔离措施”以及相关的警示标识,而且督促、检查本单位的安全生产工作不力,对员工违规串岗作业的行为管理不严格,也未及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故的发生负有主要领导责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
六、事故整改和防范措施
(一)区科技和工信商务局要进一步深入开展行业隐患指导服务行动,会同园区服务单位强化安全生产指导服务,通过指导的形式进一步督促相关企业完善用电安全规章制度和安全措施,加强生产经营单位员工用电安全教育工作,增强员工安全意识,坚决遏制生产安全事故发生。
(二)民安街道要进一步加强安全生产监管责任,督促企业落实安全生产主体责任,持续深入排查整治生产经营单位的用电安全问题,进一步加强安全生产宣传及巡查的力度,努力提高安全监管水平和从业单位的安全意识,筑牢安全生产的防线。
(三)厦门大一互科技有限公司要进一步强化安全生产主体责任,严格遵守有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件;严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,定期开展设备安全自检和安全风险辨识,针对危险区域设置必要的“隔离措施”和安全警示标识,同时要加强日常安全监管,严禁违规串岗作业。