叶丙俊委员：

　　您提出的《关于进一步发挥家庭医生作用的建议》提案收悉，现将办理情况答复如下：

　　一、办理工作背景

　　自2016年我市启动家庭医生签约服务以来，给广大市民带来了极大的便利。2022年我区家庭签约服务综合满意率第一名。推进家庭医生签约服务高质量发展，根据签约居民健康状况和需求，签订个性化服务包，并根据协议落细落实诊疗管理服务。以家庭医生签约服务为重点引导患者基层首诊，进一步发挥基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生健康“守门人”的作用。

　　二、措施与成效

　　（一）加快推进签约工作

　　为了更好地落实家签融入农村卫生工作。一是卫生院采取将辖区乡村医生加入签约团队的模式，发挥乡村医生本乡本土、人缘好的优势，为家签团队架起桥梁。二是工作中结合宣传栏、公众号、折页、讲座、活动等多方式宣传家签工作、政策，让家签工作更加容易深入百姓群体。三是结合一体化卫生所互联互通优势，将签约关口前移。各团队结合服务包村、包片特点，有序组织到各个社区卫生所集中为村民办理签约工作，让群众少跑路，很多家签团队都是利用休息时间下乡签约，一直以来得到群众的好评。2023年五家卫生院共组建114个家签团队，其中乡医244人。截至2023年4月底，五家卫生院累计组织379次下乡签约活动。

　　（二）建立完善患者档案

　　家签工作是健康管理工作，团队是居民健康的管家、施策者。为更好地落实管理工作，家签团队为每个家签对象，包括重点人群、患病对象以及健康人群均建立1份居民健康档案，在服务过程中不断加以更新、完善，并针对高血压、糖尿病等慢性病人群进行随访。我们随访主要采取分标管理模式，红标“212”（健管师1次/2周，全科1次/1月，专科1次/2月），黄标“424”（健管师1次/4周，全科1次/2月，专科1次/4月），绿标三师常规管理（健管师2次/年，全科4次/年，专科1次/年）进行健康评估，随访主要做健康体检、健康宣教、用药指导，着重监测血压血糖控制情况，普通人群一年随访一次（非面对面），80岁以上及失能半失能入户随访一年一次。如遇到病情不稳定患者及时沟通帮助其转诊上级医院进一步诊治。

　　（三）关心帮助弱势群体

　　家签受众对象以高血压、糖尿病、老年人、儿童、残疾人、重性精神病患者等重点人群优先签约，对于老年人、儿童及特殊人员采取预留年轻家人手机，方便推送健康信息共同参与重点人群健康管理。家签团队不定时主动用电话、厦门i健康、入户等多种方式为签约对象提供服务，特别是80岁及以上老年、失能对象。疫情防控优化调整情况下，开通疫情24小时专线，实时解答辖区群众健康咨询，分类推送片区团队随访，包括治疗指导、远程诊疗、无卡就医，做好居民健康守门人。我局累计为65岁以上老人发放52211份“健康包”，卫生院也为重点人群赠送抗原检测试剂、退热药等疫情防控物资。对于“福建省重点人群健康信息管理系统”上推送的红标、黄标阳性感染者，乡医通过电话、视频、微信或线下敲门随访等方式，及时动态监测跟踪其健康状况，并建立与家庭医生和基层医疗卫生机构的密切联系，对发现健康风险的，及早采取必要医疗干预措施或协助转诊，防止病情由轻转重等变症情况发生。目前有二种转诊方式：自驾前往定点医院、120转诊。

　　接下来，希望通过去年新组建的村（居）公共卫生委员会的大力支持，加大社区宣传力度，协助家签团队宣传动员居民尽早进行家签，提高家庭医生签约覆盖率，做实做细家庭医生服务，充分发挥家庭医生“健康守门人”的作用。

　　感谢您对我们工作的关心和支持。

　　领导署名：孙进兴

　　联 系 人：蓝俊彦

　　联系电话：0592-7880910

　　厦门市翔安区卫生健康局

　　2023年5月6日

　　（信息公开形式：主动公开）